MÚSCULOS DOS MEMBROS SUPERIORES E ESTRUTURAS RELACIONADAS
Os músculos que se encontram nas regiões peitoral e escapular podem ser divididos em: toracoapendiculares anteriores, toracoapendiculares posteriores (conhecidos como extrínsecos do ombro) e escapuloumerais (conhecidos como intrínsecos do ombro). Esses músculos são divididos em compartimentos por suas respectivas fáscias.
1.1. MÚSCULOS TORACOAPENDICULARES ANTERIORES
São compostos pelos músculos peitoral maior, peitoral menor, subclávio e serrátil anterior.
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Músculo peitoral maior: músculo que cobre a parte anterossuperior do tórax e está localizado profundamente a fáscia peitoral. Sua origem apresenta 2 cabeças, a cabeça clavicular que está fixada na metade medial da face anterior da clavícula e a cabeça esternocostal que está fixada na face anterossuperior do esterno, nas 6 cartilagens costais superiores e na aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. Sua inserção está fixada no lábio lateral do sulco intertubercular do úmero. Esse músculo é irrigado pelos nervos peitorais lateral e medial, a cabeça clavicular é irrigada pelos nervos C5 e C6 e a cabeça esternocostal pelos nervos C7, C8 e T1. Sua principal ação é aduzir e rodar medialmente o úmero, e mover a escápula anterior e inferiormente. A cabeça clavicular flete o úmero, enquanto que a esternocostal o estende, a partir da posição fletida. Além disso, auxilia na inspiração profunda.
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Músculo peitoral menor: está situado profundo ao músculo peitoral maior, na parede anterior da axila e é coberto pela fáscia clavipeitoral, que também cobre o músculo subclávio. Esse músculo de forma triangular apresenta fixação próxima às cartilagens costais das costelas III a V e inserção na margem medial e face superior do processo coracoide da escápula. Esse músculo é inervado pelo nervo peitoral medial, que recebe fibras de C8 e T1. Sua principal ação é estabilizar a escápula, movendo inferior e anteriormente contra a parede torácica. Por movimentar as costelas, esse músculo também auxilia na inspiração profunda.
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Músculo subclávio: apresenta formato cilíndrico, está localizado inferior à clavícula, profundo a fáscia clavipeitoral, e encontra-se em posição quase horizontal. Sua origem encontra-se na junção da primeira costela com sua cartilagem costal. A inserção ocorre na face inferior do terço medial da clavícula. É inervado pelo nervo para o músculo subclávio, formado por ramos de C5 e C6. Sua principal ação é fixar e deprimir a clavícula.
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Músculo serrátil anterior: compõe a parede lateral do tórax e medial da axila. Sua origem é encontrada nas faces externas das costelas de I a VIII e a inserção na face anteromedial da escápula. É inervado pelo nervo torácico longo e sua principal ação é protrair, girar e manter a escápula contra a parede torácica.
VISTA ANTERIOR DO TORSO
VISTA LATERAL DIREITA DO TORSO
VISTA LATERAL ESQUERDA DO TORSO
1.2. MÚSCULOS TORACOAPENDICULARES POSTERIORES
Os músculos toracoapendiculares posteriores, também conhecidos como extrínsecos do ombro, auxiliam na fixação do membro superior ao esqueleto axial. Eles podem ser divididos em superficiais e profundos.
1.2.1. Músculos toracoapendiculares posteriores superficiais
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Músculo trapézio: recebe esse nome porque a visualização dos lados esquerdo e direito juntos forma uma figura semelhante a um trapézio. Esse músculo cobre a parte posterior do pescoço e a metade superior da parte posterior do tronco. Sua origem está localizada no terço medial da linha nucal superior, na protuberância occipital externa, no ligamento nucal e nos processos espinhosos das vértebras CVII a TXII. Já a inserção está no terço lateral da clavícula, no acrômio e na espinha da escápula. Suas fibras podem ser divididas em três partes: descendente, transversa e ascendente, sendo cada uma responsável por movimentos diferentes. A parte descendente eleva a escápula, a ascendente deprime e a transversa (ou todas as outras partes juntas) retrai. Quando movimentando juntas as partes descendentes e ascendentes podem girar a cavidade glenoidal superiormente. As fibras motoras que inervam o músculo trapézio são provenientes do N. acessório (11° par de nervos cranianos), já as fibras de dor e propriocepção são provenientes dos nervos espinais C3 e C4.
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Músculo latíssimo do dorso: cobre a metade inferior da parte posterior do tronco e se estende até o úmero. Sua origem é nos processos espinhosos das 6 vértebras torácicas inferiores, na fáscia toracolombar, na crista ilíaca e nas 3 ou 4 costelas inferiores. Sua inserção é no assoalho do sulco intertubercular do úmero. Esse músculo é responsável por estender, aduzir e girar medialmente o úmero. Sua inervação é realizada pelo nervo toracodorsal.
VISTA POSTERIOR DO TORSO
1.2.2. Músculos toracoapendiculares posteriores profundos
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Músculo levantador da escápula: a parte superior desse músculo está coberta pelo M. esternocleidomastoideo e sua parte inferior pela parte descendente do trapézio. Sua origem é nos tubérculos posteriores dos processos transversos das vértebras CI a CIV. Já sua inserção é na margem medial da escápula, superior a raiz da espinha da escápula. Esse músculo é responsável pela elevação da escápula e sua rotação na cavidade glenoidal. É inervado pelos nervos dorsal da escápula e cervical.
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Músculos romboides maior e menor: estão cobertos pelo músculo trapézio e são divididos em duas partes romboide maior e menor (o último localizado superiormente ao romboide maior) ligam os processos espinhosos das vértebras CI a CIV (romboide menor) e das vértebras TII a TV (romboide maior) à margem medial da escápula. Ambos são responsáveis por retrair a escápula, fixá-la a parede torácica e girá-la na cavidade glenoidal.
VISTA POSTERIOR DO TORSO
1.3. MÚSCULOS ESCAPULOUMERAIS
São formados por 6 músculos pequenos que ligam a escápula ao úmero, por isso são conhecidos como intrínsecos do ombro. Desses 6 músculos (deltoide, redondo maior e menor, supraespinal, infraespinal e subescapular) apenas o redondo maior e o deltoide não fazem parte do manguito rotador.
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Músculo deltoide: cobre a parte mais lateral do ombro, onde está localizada a cabeça do úmero e está situado profundo à fáscia deltoidea. Ele pode ser dividido em 3 partes, a anterior é a parte clavicular que é responsável por fletir e rodar medialmente o braço, a posterior é a parte espinal e é responsável por estender e rodar lateralmente o braço e a média é a parte acromial, que é responsável por abduzir o braço. As 3 partes juntas ajudam o músculo supraespinal na abdução do braço, após os primeiros 15°. Sua origem ocorre no terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula. A inserção está na tuberosidade para o M. deltoide no úmero. O músculo deltoide é inervado pelo nervo axilar.
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Músculo redondo maior: encontra-se inferiormente ao músculo redondo menor, liga a face posterior do ângulo inferior da escápula (origem) ao lábio medial do sulco intertubercular do úmero (inserção). É responsável por aduzir e rodar medialmente o braço e é inervado pelo nervo subescapular inferior.
VISTA ANTERIOR DO TORSO
VISTA POSTERIOR DO TORSO
VISTA LATERAL DIREITA DO TORSO
VISTA LATERAL ESQUERDA DO TORSO
MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR
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Músculo supraespinal: ocupa a fossa supraespinal da escápula (origem) e termina na face superior do tubérculo maior do úmero (inserção). O músculo supraespinal é coberto por uma fáscia extremamente densa, a fáscia supraespinal, presente na parte posterior do tórax. Ele é o responsável pela abdução do braço até os 15 primeiros graus, depois desse ângulo recebe ajuda do M. deltoide. É o único músculo do manguito rotador que não realiza a rotação do úmero. Esse músculo é inervado pelo nervo supraescapular.
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Músculo infraespinal: ocupa a fossa infraespinal (origem) e termina na face média do tubérculo maior do úmero (inserção). Ele é coberto pela fáscia infraespinal, fáscia extremamente densa encontrada na parte posterior do tórax. O músculo infraespinal é responsável por rotacionar lateralmente o braço. Sua inervação também é realizada pelo nervo supraescapular.
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Músculo redondo menor: encontrado entre o músculo redondo maior e o infraespinal, está coberto quase que completamente pelo músculo deltoide. Sua origem é na parte média da margem lateral da escápula e a inserção é na face inferior do tubérculo maior do úmero. É responsável por rodar lateralmente o braço, é inervado pelo nervo axilar.
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Músculo subescapular: localiza-se da fossa subescapular (origem), na parte anterior da escápula, até o tubérculo menor do úmero (inserção). Sua ação é girar medialmente o úmero e ajudar a mantê-lo na cavidade glenoidal. É inervado pelos nervos subescapulares superior e inferior.
VISTA POSTERIOR DO TORSO
VISTA LATERAL ESQUERDA DO TORSO
VISTA POSTERIOR DOS MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR
VISTA ANTERIOR DOS MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR
VISTA SUPEROLATERAL DOS MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR
VISTA SUPERIOR DOS MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR
REGIÃO DA AXILA
A axila é um espaço piramidal que funciona como centro de distribuição das estruturas nervos, além de servir de passagem para os linfonodos, artéria e veia axilares. O conteúdo da axila está envolto por tecido adiposo, a gordura axilar, e pela bainha axilar (extensão da fáscia cervical), na região proximal.
O ápice da axila é limitado pela 1°costela, clavícula e margem superior da escápula, e forma o canal cervicoaxilar, conexão existente entre o pescoço e a axila. Sua base é representada pela fossa axilar, que se forma a partir da fáscia clavipeitoral inferior e peitoral menor. Ela se extende do úmero até a parede torácica e é delimitada pelas pregas anterior e posterior. A prega anterior é formada pela parte inferior da paraede anterior da axial, essa parede é composta pelos músculos peitorais maior e menor e pelas fáscias peitoral e clavipeirtoral. Já a prega posterior é formada pela parte inferior da parede porterior da axila, que é composta pela escápula e pelo músculo subescapular em sua face anterior e pelo músculos redondo maior e latíssimo do dorso em sua face inferior. A parede medial da axila é formada pela parede torácia (costelas de I a IV e suaas respectivas cartilagens costais) e pela parte superior do músculo latíssimo do dorso. A parede lateral é formada pelo sulco intertubercular do úmero.
Figura 1 - Limites da axila (Imagem adaptada de MOORE; DALLEY; AGUR, 2014).
Figura 2 - Músculos que delimitam a axila (Imagem adaptada de MOORE; DALLEY; AGUR, 2014).
Artéria axilar
A artéria axilar, originada da artéria subclávia, é responsável pela formação dos ramos que irrigam os músculos do ombro e suas articulações, além de forma a artéria braquial, após passar pela margem inferior do músculo redondo maior. Ela pode ser dividida em três partes. A primeira parte da artéria axilar vai da margem lateral da 1° costela até a margem medial do músculo peitoral menor e tem um ramo: a artéria torácica superior, que se forma inferiormente ao músculo subclávio e irriga o músculos do 1° e 2° espaços intercostais, subclávio, peitorais, as alças superiores do serrátil anterior. Essa artéria pode se anastomosar com a artéria intercostal e/ou com a torácica interna.
A segunda parte da artéria axilar se inicia posteriormente ao músculo peitoral menor e apresenta dois ramos: a artéria toracoacromial e a artéria torácica lateral. A artéria toracoacromial perfura a membrana coracoide e profundamente à parte clavicular do músculo peitoral maior se divide em quatro ramos: acromial, deltoide, peitoral e clavicular. A artéria torácica lateral desce ao longo da margem lateral do músculo peitoral menor e irriga os músculos peitorais, serrátil anterior e intercostal, além de vascularizar os linfonodos axilares e a face lateral da mama.
A terceira parte da artéria axilar vai da margem lateral do músculo peitoral menor até a margem inferior do músculo redondo maior, onde vira a artéria braquial. Seus ramos são: artéria subescapular e artérias circunflexas (anterior e posterior) do úmero. A artéria subescapular desce ao longo da margem lateral do músculo subescapular na parede posterior da axila e forma os ramos: artéria circunflexa da escápula e artéria toracodorsal. A artéria circunflexa da escápula segue posteriormente entre os músculos subescapular e redondo maior para irrigar os músculos do dorso da escápula. A artéria toracodorsal segue até o ângulo inferior da escápula para irrigar os músculos adjacentes, principalmente o latíssimo do dorso.
As artérias circunflexas do úmero também são ramos da terceira parte da artéria axilar, elas circundam o colo cirúrgico do úmero e apresentam dois ramos: as artérias circunflexas anterior e a posterior. A artéria circunflexa anterior segue em sentido lateral profundamente aos músculos coracobraquial e bíceps braquial para irrigar o ombro. Já a artéria circunflexa posterior atravessa a parede posterior pelo espaço quadrangular e irriga os músculos adjacentes e a articulação do ombro.
Veia axilar
A veia axilar é formada na margem inferior do músculo redondo maior pela junção das veias braquial e basílica. Assim como a artéria axilar, a veia axilar pode ser dividida em três partes: proximal, intermediária e distal. A parte proximal se transforma em veia subclávia ao passar pela margem lateral da 1° costela. Na veia axilar tributam ramos semelhantes ao da artéria axilar, além das veias toracoepigástricas, que são formadas pelas anastomoses das veias superficiais da região inguinal com as tributárias da veia axilar. Uma observação importante é que as veias correspondentes aos ramos da artéria toracoacromial não se fundem para entrar na tributária.
Linfonodos axilares
A região axilar apresenta seu linfonodos agrupados em 5 principais grupos: peitoral, umeral, subescapular, central e apical. Os linfonodos peitorais estão localizados na parte anterior da base da pirâmide e são responsáveis pela drenagem da parede medial da axila, da veia torácica lateral e da margem inferior do músculo peitoral menor. Os linfonodos subescapulares estão localizados na parte posterior da base da pirâmide axilar, ao longo da prega axilar posterior e dos vasos subescapulares. Eles irrigam a face posterior da parede torácica e a região subescapular. Os linfonodos umerais estão localizados na parte lateral da base axilar e são responsáveis por drenar quase todo o membro superior.
Os linfonodos da base drenam para os linfonodos centrais, que estão situados profundamente ao músculo peitoral menor e associados a 2° parte da artéria axilar. Estes por sua vez drenam para os linfonodos apicais, que se localizam no ápice da axila, ao longo da face medial da veia axilar e da 1° parte da artéria axilar. Os linfonodos apicais atravessam o canal cervicoaxilar e formam o tronco linfático subclávio. A partir daí, no lado direito, unem-se ao troncos jugular e broncomediastinal para formar o ducto linfático direito. No lado esquerdo, o tronco linfático subclávio se une ao ducto torácico.
Plexo braquial
O plexo braquial é o responsável pela inervação do membro superior. Ele é formado a partir dos quatro últimos nervos cervicais (C5 a C8) e pelo primeiro nervo torácico (T1), que juntos são chamados de raízes do plexo braquial. Elas atravessam para a parte inferior do pescoço, juntamente com a artéria subclávia, pela abertura entre os músculos escalenos anterior e médio onde se dividem em 3 troncos: superior (C5 e C6), médio (C7) e inferior (C8 e T1). Do nervo C5 do tronco superior sai o nervo dorsal da escápula, que irriga os músculos romboides e as vezes o músculo levantador da escápula. O nervo torácico longo é formado a partir dos ramos C6 e C7 dos troncos superior e médio, respectivamente, e irriga o músculo serrátil anterior. A junção dos nervos do tronco superior e C4 forma os nervos supraescapular e subclávio.
Os troncos provenientes das raízes do plexo continuam inferiormente e quando atravessam o canal cervicoaxilar cada tronco se divide em dois ramos: anterior e posterior. Os ramos anteriores provenientes dos troncos médio e superior se unem para formar o fascículo lateral, que origina os nervos peitoral lateral, musculocutâneo e mediano. O ramo anterior do tronco inferior forma o fascículo medial, que forma os nervos: peitoral medial, cutâneo medial do braço, cutâneo medial do antebraço e ulnar, além de ajudar na formação do nervo mediano junto com o fascículo lateral. Os ramos posteriores de todos os troncos se unem para formar o fascículo posterior, que origina os nervos: subescapular posterior e inferior, toracodorsal, axilar e radial.
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Tendões dos Mm. FRC e Palmar longo: ambos são encontrados na face anterior do punho por meio da flexão contra resistência dele. Esse último serve de guia para o nervo mediano (profundo a ele), é o menor dos dois e nem sempre está presente.
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Tendão do m. FUC: cruza anteriormente a face do punho, tem o osso pisiforme como local de inserção e é guia para N. e A. ulnar.
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Tendões do m. FSD: palpação difícil (estender e fletir os dedos)
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Pulso da a. ulnar: difícil palpação.
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Tabaqueira anatômica: tendões dos Mm. ALP e ECP formam seu limite anterior; tendão do m. ELP forma limite posterior e a a. radial cruza seu assoalho, produzindo pulsações. Além disso, os ossos escafoide e trapézio podem ser palpados junto ao pulso da a. radial.
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Tendões do m. extensor dos dedos: ficam aparentes no dorso da mão ao estender o punho contra resistência e abduzir os dedos. Na região das artt. Metacarpofalângicas eles se achatam e formam expansões extensoras dos dedos.
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Rede venosa dorsal: bem visível no dorso da mão (pele fina e maleável devido à tela subcutânea).
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Pele da palma: é mais espessa devido a maior utilização e desgaste durante atividades ocupacionais. Possui muitas glândulas sudoríferas, não contem pelos nem glândulas sebáceas. Possui pregas de flexão, ou seja, locais onde a pele está bem unida à fáscia muscular: Pregas do punho (proximal, média e distal -indica margem proximal do retináculo dos Mm. flexores); pregas palmares (transversal, aprofundam-se com a flexão das artt. MCF, e longitudinal, aprofundam-se com oposição do polegar); prega longitudinal radial ou linha da vida (tem a eminência tenar em sua região); prega palmar proximal (transversal -começa na margem lateral da palma estende-se para medial e proximal); prega palmar distal (transversal é superficial à cabeça do 3º metacarpo em direção às cabeças do 4º e 5º).
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Pregas de flexão digitais: Cada um dos 4 dedos mediais possui geralmente 3 è Prega digital proximal, a prega digital média e a prega digital distal. Já o polegar possui apenas duas, sendo oblíqua a proximal.
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Cristas cutâneas: é o local na polpa dos dedos aonde são formadas as impressões digitais (com vasta utilização em identificação devido à sua exclusividade). Além disso, reduz o deslizamento durante a apreensão de objetos; principalmente quando se está com as mãos molhadas.
Músculos dos Membros Inferiores e Estruturas Relacionadas
COXA E REGIÃO GLÚTEA
A coxa compreende a parte do membro inferior entre a região abdominopélvica superiormente e o joelho inferiormente. Seus grupos musculares são organizados em 3 compartimentos: anterior, medial e posterior. Com a evolução que permitiu a postura bípede dos humanos, o que seria o compartimento lateral da coxa se desenvolveu numa proeminente região glútea, que se localiza posterior à pelve, nas chamadas nádegas, estendendo-se lateralmente até a área sobre o quadril.
OBS.: A coxa é envolvida por uma fáscia muscular, a fáscia lata, que se fixa superiormente ao lig. inguinal, crista ilíaca, sacro e cóccix e é contínua com a fáscia muscular da perna inferiormente, envolvendo o membro inferior como uma meia. Ela emite 3 septos intermusculares que dividem a coxa em seus 3 compartimentos.
Músculos da coxa e da região glútea
1. Compartimento anterior da coxa: Contém os músculos flexores do quadril (pectíneo, iliopsoas e sartório) e os músculos extensores do joelho (quadríceps femoral). Em geral, esse grupo muscular é inervado pelo nervo femoral. O compartimento anterior separa-se da região abdominopélvica pelo ligamento inguinal.
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M. pectíneo: Quadrangular e plano, localiza-se anterior e superomedialmente na coxa, transitando entre os compartimentos anterior e medial.
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M. iliopsoas (M. psoas maior + M. ilíaco): Principal flexor da coxa, é composto pelos músculos psoas maior (medial e longo) e ilíaco (lateral e largo).
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M. sartório: É longo, superficial e se assemelha a uma fita, descendo inferomedialmente pela parte anterior da coxa. Sua fixação distal é comum aos músculos grácil e semitendíneo, formando uma inserção tendínea denominada pata de ganso, que estabiliza a face medial do joelho estendido.
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M. quadríceps femoral
2. Compartimento medial da coxa: Contém os músculos adutores da coxa (adutor longo, adutor curto, adutor magno, grácil e obturador externo). Em geral, esse grupo muscular é inervado pelo nervo obturatório – exceto a parte isquiotibial do m. adutor magno. O compartimento anterior separa-se da região abdominopélvica pelo ramo isquiopúbico.
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M. adutor longo: Grande, em forma de leque e mais anterior, cobre a face anterior do m. adutor curto e a face média do m. adutor magno.
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M. adutor curto: Localiza-se profundamente aos mm. pectíneo e adutor longo.
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M. adutor magno: Maior, mais forte e posterior, é triangular, sendo composto de uma margem espessa e medial com 2 parte: a parte adutora e a parte isquiotibial.
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M. grácil: É longo, superficial e tem forma de correia, sendo o mais medial da coxa. Sua fixação distal é comum aos músculos sartório e semitendíneo, formando uma inserção tendínea denominada pata de ganso, que estabiliza a face medial do joelho estendido.
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M. obturador externo: Plano, pequeno e em forma de leque, localiza-se na face superomedial da coxa, dentro do compartimento medial, mas age como um músculo profundo da região glútea, auxiliando na rotação lateral da coxa.
ATENÇÃO! Os nervos femoral e obturatório, que suprem, respectivamente, os compartimentos anterior e medial da coxa são ramos do plexo lombar. O plexo lombar compreende os ramos anteriores das raízes de T12 a L5 e seus principais ramos que se distribuem ao membro inferior incluem:
· N. cutâneo lateral da coxa: Inerva a pele nas faces anterior e lateral da coxa.
· N. femoral: Passa por trás do ligamento inguinal e entra no trígono femoral para inervar os músculos do compartimento anterior da coxa. Emite ramos cutâneos que inervam a pele nas faces anterior e medial da coxa. Por fim, seu ramo terminal é cutâneo, o nervo safeno, que desce acompanhando os vasos femorais até a perna, onde se superficializa para suprir sua face medial e do tornozelo.
· N. obturatório: Emerge da margem medial do m. psoas maior e passa pelo forame obturado pelo canal obturatório para suprir os músculos compartimento medial da coxa.
· Tronco lombossacral: Originário dos ramos anteriores de L4 e L5, passa sobre a asa do sacro para se unir ao plexo sacral.
3. Compartimento posterior da coxa: Contém os músculos extensores da coxa e flexores do joelho (semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral). Esses músculos, com exceção da cabeça curta do m. bíceps femoral, são chamados coletivamente de músculos isquiotibiais, pois se fixam proximalmente em conjunto no túber isquiático. Em geral, esse grupo muscular é inervado pelo nervo isquiático. O compartimento posterior separa-se da região glútea pelo sulco infraglúteo.
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M. semitendíneo: Mais medial, fica profundamente ao m. bíceps femoral. Cerca de metade de seu comprimento é tendíneo. Sua fixação distal é comum aos músculos sartório e grácil, formando uma inserção tendínea denominada pata de ganso, que estabiliza a face medial do joelho estendido.
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M. semimembranáceo: Mais lateral, fica profundamente ao m. bíceps femoral. É largo e sua fixação proximal é membranácea e achatada. Seu tendão distal emite um ramo que se reflete para a cápsula articular do joelho como o ligamento poplíteo oblíquo, reforçando sua parte intercondilar.
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M. bíceps femoral: É superficial e possui duas cabeças (cabeça longa, mais medial, e cabeça curta, mais lateral), que se unem distalmente.
4. Região glútea: A região glútea separa-se da região abdominopélvica superiormente pela crista ilíaca e da região femoral inferiormente pelo sulco infraglúteo, compreendendo as nádegas e a região lateral por cima do quadril. Seus músculos estão organizados em duas camadas:
a) CAMADA SUPERFICIAL: contém os músculos extensores, abdutores e rotadores mediais da coxa (glúteos máximo, médio e mínimo e tensor da fáscia lata), inervados pelos nervos glúteos.
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M. glúteo máximo: Músculo glúteo mais superficial, cobre os demais glúteos, exceto o terço superior do m. glúteo médio. Dá forma às nádegas.
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M. glúteo médio: Tem forma de leque, é profundo ao m. glúteo máximo e superior ao m. glúteo mínimo, com o qual converge para trocânter maior.
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M. glúteo mínimo: Tem forma de leque, é profundo ao m. glúteo máximo e inferior ao m. glúteo médio, com o qual converge para trocânter maior.
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M. tensor da fáscia lata: Localiza-se lateralmente, sobre a região do quadril, e se une aos 3/4 superiores do m. glúteo máximo por uma longa aponeurose chamada trato iliotibial, que cobre a face lateral da coxa e se fixa ao côndilo lateral da tíbia, estabilizando a face lateral do joelho estendido.
b) CAMADA PROFUNDA: contém os músculos rotadores laterais da coxa (piriforme, obturador interno, gêmeos superior e inferior e quadrado femoral), que atuam como um “manguito rotador” estabilizando a articulação do quadril.
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M. piriforme: Com formato de pera, é o mais superior dos músculos da camada profunda. Ele se origina na pelve menor, formando sua parede posterior, e chega à região glútea ao atravessar o forame isquiático maior.
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M. gêmeo superior: Inferior ao m. piriforme, forma, em conjunto com o m. obturador interno e o m. gêmeo inferior, o tríceps do quadril, com uma fixação distal comum na fossa trocantérica.
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M. obturador interno: Origina-se na pelve menor, formando sua parede lateral, e chega à região glútea ao atravessar o forame isquiático menor. Entre os mm. gêmeos superior e inferior, forma com eles o tríceps do quadril, com uma fixação distal comum na fossa trocantérica.
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M. gêmeo inferior: Inferior ao m. obturador interno, forma, em conjunto com ele e o m. gêmeo superior, o tríceps do quadril, com uma fixação distal comum na fossa trocantérica.
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M. quadrado femoral: Quadrangular e curto, é o mais inferior dos músculos da camada profunda.
ATENÇÃO! Os nervos que suprem o compartimento posterior da coxa e a região glútea são ramos do plexo sacral. O plexo lombar compreende os ramos anteriores das raízes de L4 e L5 (através do tronco lombossacral) e de S1 a S5 e origina, além desses nervos, o nervo pudendo, que supre o períneo. Seus principais ramos que se distribuem ao membro inferior entram na região glútea pelo forame isquiático maior, e incluem:
· N. cutâneo posterior da coxa à Inerva a pele na face posterior da coxa.
· N. glúteo superior à Passa superiormente ao m. piriforme e segue lateralmente para inervar os mm. glúteos médio e mínimo e o tensor da fáscia lata.
· N. glúteo inferior à Passa inferiormente ao m. piriforme e se ramifica para suprir o m. glúteo máximo.
· N. isquiático à Maior nervo do corpo, seus ramos convergem na margem inferior m. piriforme e ele desce pela coxa, suprindo os músculos do compartimento posterior com suas duas divisões, que se bifurcam na fossa poplítea, formando o nervo tibial e o nervo fibular comum, responsáveis por suprir todos os músculos da perna e do pé e boa parte da pele correspondente.
VASCULARIZAÇÃO DA COXA E REGIÃO GLÚTEA
A maior parte da irrigação do membro inferior provém da artéria femoral. Ela é a continuação da artéria ilíaca externa após sua passagem sob o ligamento inguinal, quando entra no trígono femoral, lateral à veia femoral e medial ao nervo femoral.
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Ligamento inguinal: Ligamento que se estende da espinha ilíaca anterossuperior ao tubérculo púbico. Sob ele, há o espaço retroinguinal, que liga o tronco ao membro inferior, servindo de passagem ao m. iliopsoas, ao nervo e aos vasos femorais.
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Trígono femoral: Espaço subfascial de formato triangular, limitado superiormente pelo lig. inguinal (base do trígono femoral), medialmente pelo m. adutor longo e lateralmente pelo m. sartório, até o ponto em que esses músculos se cruzam (no denominado ápice do trígono femoral, onde se inicia o canal dos adutores). Por ele, passam o nervo e os vasos femorais.
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Nervo femoral: Ramo do plexo lombar responsável pela inervação dos músculos do compartimento anterior da coxa.
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Artéria femoral: Continuação da a. ilíaca interna, é a principal artéria do membro inferior. Desce pelo trígono femoral e segue pelo canal dos adutores, passagem intermuscular no terço médio da coxa entre os mm. sartório, vasto lateral e adutores longo e magno, até o hiato dos adutores, atravessando-o para se tornar a artéria poplítea.
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Artéria femoral profunda: Maior ramo da a. femoral, é a principal artéria da coxa, que surge ainda no trígono femoral e passa profundamente ao m. adutor longo. Ao longo de seu trajeto, emite alguns ramos: as artérias circunflexas femorais (medial e lateral), que circundam a parte superior do corpo do fêmur, sendo importantes na irrigação do colo e da cabeça do fêmur; e 3 ou 4 artérias perfurantes que passam por trás do fêmur, ajudando a suprir os músculos da coxa.
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Veia femoral: Continuação da veia poplítea após sua ascensão pelo hiato dos adutores, acompanhando a artéria femoral até o ligamento inguinal, onde se torna a veia ilíaca externa. No trígono femoral, recebe a veia femoral profunda (responsável pela drenagem dos músculos da coxa), a veia safena magna (uma das veias da drenagem superficial do membro inferior) e outras tributárias.
OBS.: Além da artéria femoral, ramos da artéria ilíaca interna auxiliam na irrigação dos músculos da coxa e da região glútea:
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Artéria obturatória: Sai da pelve pelo forame obturado em seu canal obturatório, chegando ao compartimento medial da coxa, onde auxilia a artéria femoral profunda na irrigação dos músculos adutores da coxa. A veia obturatória a acompanha em seu trajeto.
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Artéria glútea superior: Sai da pelve pelo forame isquiático maior, superiormente ao m. piriforme, entrando na região glútea, onde irriga os músculos da camada superficial (glúteos máximo, médio e mínimo e tensor da fáscia lata). A veia glútea superior a acompanha em seu trajeto.
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Artéria glútea inferior: Sai da pelve pelo forame isquiático maior, inferiormente ao m. piriforme, para entrar na região glútea, onde irriga o m. glúteo máximo e os músculos da camada profunda. A veia glútea inferior a acompanha em seu trajeto.
JOELHO
1. Fossa Poplítea
A fossa poplítea é uma região do membro inferior em forma de losango localizada posteriormente à articulação do joelho. É limitada superiormente pelo m. bíceps femoral (lateralmente) e pelo m. semimembranáceo (medialmente) e inferiormente pelas cabeças lateral e medial do m. gastrocnêmio. Seu teto é formado pela fáscia poplítea, contínua com a fáscia lata e a fáscia muscular da perna. A fossa poplítea é preenchida principalmente por gordura, mas algumas estruturas neurovasculares importantes passam por ela, como o nervo isquiático e seus ramos tibial e fibular comum, os vasos poplíteos e seus ramos.
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Nervo isquiático: Descendo da coxa, termina no ângulo superior da fossa poplítea, se dividindo em 2 ramos: o nervo tibial e o nervo fibular comum.
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Nervo tibial: Ramo medial do n. isquiático, desce pela fossa poplítea acompanhando os vasos poplíteos até entrar em seu ângulo inferior. Em seu trajeto, emite o nervo cutâneo sural medial, que se une ao nervo cutâneo sural lateral, proveniente do n. fibular comum, para formar o nervo sural, que inerva a pele da face lateral da perna e tornozelo.
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Nervo fibular comum: Ramo lateral do n. isquiático, acompanha o m. bíceps femoral e seu tendão, deixando a fossa poplítea ao passar superficialmente à cabeça lateral do m. gastrocnêmio em direção à cabeça e ao colo da fíbula, onde se ramifica em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo.
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Artéria poplítea: Continuação da a. femoral após passar pelo hiato dos adutores, desce pela fossa poplítea inferolateralmente até a margem inferior do m. poplíteo, onde se divide nas artérias tibiais anterior e posterior. Em seu trajeto, emite 5 ramos geniculares que suprem o complexo articular do joelho.
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Veia poplítea: Continuação da veia tibial posterior, começa na margem distal do m. poplíteo e ascende pela fossa poplítea acompanhando a artéria correspondente até o hiato dos adutores, onde se torna a veia femoral. Em seu trajeto, recebe a veia safena parva, uma das veias de drenagem superficial do membro inferior.
PERNA
A perna compreende a parte do membro inferior entre o joelho superiormente e o tornozelo inferiormente. Seus grupos musculares são organizados em 3 compartimentos: anterior (dorsiflexor/extensor), lateral (eversor) e posterior (flexor plantar). Ela é envolvida pela fáscia muscular da perna, contínua com a fáscia lata superiormente, e assim como a tal, emite os septos intermusculares anterior e posterior, que dividem a perna, juntamente com a membrana interóssea, em seus compartimentos.
COMPARTIMENTO ANTERIOR DA PERNA
1. MÚSCULOS: Os músculos do compartimento anterior são os músculos dorsiflexores/extensores do tornozelo (tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro).
OBS.: Os tendões desses músculos são unidos inferiormente por dois espessamentos de fáscia: o retináculo superior dos músculos extensores, que os une antes de cruzar a art. talocrural, passando da fíbula à tíbia, acima dos maléolos; e o retináculo inferior dos músculos extensores, que os une depois de cruzar a articulação, tendo forma de Y e se fixando lateralmente ao calcâneo. Ambos retêm os tendões em suas posições durante os movimentos.
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M. tibial anterior: O mais medial e superficial dos músculos, situa-se na face lateral da tíbia.
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M. extensor longo dos dedos: É o mais lateral dos músculos. Forma 4 tendões distais, e cada um deles forma uma expansão extensora (aponeurose dorsal) sobre o dorso de cada falange proximal, dividindo-se em duas faixas laterais e uma faixa central que seguem para as falanges seguintes.
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M. extensor longo do hálux: Localiza-se profundamente entre os músculos tibial anterior e extensor longo dos dedos.
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M. fibular terceiro: Pequeno músculo lateral ao m. extensor longo dos dedos em seu terço inferior.
2. INERVAÇÃO: O nervo fibular profundo, um dos ramos terminais do n. fibular comum, supre os músculos do compartimento anterior. Ele surge no colo da fíbula e entra no compartimento anterior, onde desce acompanhando a artéria tibial anterior, e continua no dorso do pé.
3. VASCULARIZAÇÃO: A artéria tibial anterior, um dos ramos terminais da a. poplítea, irriga o compartimento anterior. Ela surge na margem inferior do m. poplíteo e segue anteriormente por uma abertura na parte superior da membrana interóssea, descendo entre os mm. tibial anterior e extensor longo dos dedos. Ao chegar à art. talocrural, ela muda de nome, passando a se chamar artéria dorsal do pé. A veia tibial anterior, que deriva do arco venoso dorsal, acompanha-a, tributando na v. poplítea.
COMPARTIMENTO LATERAL DA PERNA
1. MÚSCULOS: Os músculos do compartimento anterior são os músculos eversores do pé (fibular longo e fibular curto).
OBS.: Os tendões desses músculos são unidos inferiormente por dois espessamentos de fáscia, respectivamente antes e depois da art. talocrural, os retináculos superior e inferior dos músculos fibulares (o primeiro entre o maléolo lateral e o calcâneo, e o segundo como continuação lateral do retináculo inferior dos músculos extensores), que retêm os tendões em suas posições durante os movimentos.
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M. fibular longo: Mais longo e mais superficial, seu tendão desce pela face lateral, por baixo da tróclea fibular do calcâneo, e cruza a planta do pé em sentido oblíquo para chegar em sua fixação distal na face medial.
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M. fibular curto: É fusiforme e profundo ao m. fibular longo.
2. INERVAÇÃO: O nervo fibular superficial, um dos ramos terminais do n. fibular comum, supre os músculos do compartimento lateral. Ele surge no colo da fíbula e desce lateralmente, continuando após inervar os músculos como um nervo cutâneo que supre a pele no dorso do pé.
3. VASCULARIZAÇÃO: O compartimento lateral não tem uma artéria própria, mas recebe ramos perfurantes da artéria tibial anterior proximalmente e da artéria fibular distalmente.
COMPARTIMENTO POSTERIOR DA PERNA
1. MÚSCULOS: Os músculos do compartimento anterior são os músculos flexores plantares do tornozelo. Eles são divididos em duas camadas (superficial e profunda) pelo septo intermuscular transverso.
OBS.: O septo intermuscular transverso termina como um conjunto de fibras transversas que ligam o maléolo medial e o calcâneo, formando o retináculo dos músculos flexores, sob o qual cria-se um canal (o túnel do tarso), por onde passam os tendões dos músculos da camada profunda do compartimento posterior.
a) Camada superficial: Inclui os mm. gastrocnêmio, sóleo e plantar.
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M. gastrocnêmio: O mais superficial dos músculos, possui duas cabeças (medial e lateral) que se unem distalmente, e juntamente com o m. sóleo, formam o tríceps sural, cujo tendão (tendão do calcâneo) é o mais espesso e mais forte do corpo.
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M. sóleo: Localiza-se profundamente ao m. gastrocnêmio, com o qual forma o tríceps sural, com união distal pelo tendão do calcâneo.
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M. plantar: É um pequeno músculo vestigial, não presente em todas as pessoas, que possui um ventre superior curto e um tendão longo que se une ao tendão do calcâneo distalmente.
b) Camada profunda: Inclui os mm. poplíteo, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior.
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M. poplíteo: Fino e triangular, forma o assoalho da fossa poplítea, na parte superior da perna.
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M. flexor longo dos dedos: Medial, seu tendão se cruza com o tendão do m. flexor longo do hálux na planta do pé para chegar aos 4 dedos laterais, dividindo-se na planta do pé.
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M. tibial posterior: O mais profundo dos músculos, situa-se entre os mm. flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux.
2. INERVAÇÃO: O nervo tibial, um dos ramos terminais do n. isquiático, supre os músculos do compartimento posterior. Ele segue pela fossa poplítea e passa entre as cabeças do m. gastrocnêmio, descendo pela perna até o tornozelo, onde passa entre os tendões dos mm. flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux sob o retináculo dos músculos flexores no túnel do tarso e se ramifica nos nervos plantares medial e lateral.
3. VASCULARIZAÇÃO: A artéria tibial posterior, um dos ramos terminais da a. poplítea, irriga o compartimento posterior. Ela surge na margem inferior do m. poplíteo, dá origem ao seu maior ramo, a artéria fibular, que segue lateral a ela, e desce pela perna até o tornozelo, passando também pelo túnel do tarso, e se ramifica na planta do pé nas artérias plantares medial e lateral. A veia tibial posterior e a veia fibular, que derivam das veias plantares medial e lateral, acompanham-na, tributando na v. poplítea.
PÉ
O pé compreende a região do membro inferior distal ao tornozelo. Ele, com seus ossos, pode ser anatomicamente dividido em 3 partes funcionais: retropé (tálus e calcâneo), mediopé (navicular, cuboide e cuneiformes) e antepé (metatarsos e falanges). O dorso do pé é a parte voltada para cima, enquanto a planta do pé é a parte que toca o solo.
DORSO DO PÉ
1. MÚSCULOS: O dorso do pé contém os músculos extensores dos dedos (extensor curto dos dedos e extensor longo do hálux). A fáscia muscular do dorso do pé, que os recobre, é contínua com o retináculo inferior dos músculos extensores.
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M. extensor curto dos dedos: Músculo fino e largo que forma uma massa carnosa na parte lateral do dorso do pé, anterior ao maléolo lateral, abrindo-se em 3 tendões para o 2º, 3º e 4º dedos.
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M. extensor curto do hálux: Medial ao m. extensor curto dos dedos, ajuda a compor a massa carnosa na parte lateral do dorso do pé.
2. INERVAÇÃO: Os nervos que suprem a face dorsal do pé são os nervos fibulares profundo e superficial:
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Nervo fibular profundo: Após suprir os músculos do compartimento anterior da perna, segue ao dorso do pé para suprir seus músculos, e emerge como um nervo cutâneo terminal (1º nervo digital dorsal) que inerva a pele entre o 1º e o 2º dedos.
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Nervo fibular superficial: Chega ao pé já como um nervo cutâneo, suprindo a maior parte da pele no dorso do pé, transformando-se nos nervos digitais dorsais.
3. VASCULARIZAÇÃO: A artéria dorsal do pé, continuação da a. tibial anterior, supre a face dorsal do pé, seguindo anteromedialmente por ela, emitindo diversos ramos:
· Artéria tarsal lateral à Segue lateralmente no retropé para irrigar os músculos da região.
· Artéria arqueada à Segue lateralmente pelas bases dos 4 metatarsos laterais e se anastomosa à a. tarsal lateral, formando uma alça que origina a 2ª, 3ª e 4ª artérias metatarsais dorsais.
· 1ª artéria metatarsal dorsal
· Artéria plantar profunda: Segue profundamente no 1º espaço interósseo para entrar na planta do pé, formando o arco plantar profundo com a artéria plantar lateral.
Cada artéria metatarsal dorsal se divide em duas artérias digitais dorsais para a face dorsal das laterais dos dedos adjacentes.
O arco venoso dorsal do pé drena essa região, recebendo as veias metatarsais dorsais, que recebem, por sua vez, ramos das veias digitais plantares. Esse arco, posteriormente, forma a veia tibial anterior.
PLANTA DO PÉ
1. MÚSCULOS: Os músculos da planta do pé são divididos em 3 compartimentos (medial, central e lateral) por 2 septos intermusculares verticais que se fixam ao 1º e 5º metatarsos. Eles são recobertos por uma fáscia plantar em toda a superfície plantar do pé.
a) Compartimento medial da planta: Contém os mm. abdutor do hálux e flexor curto do hálux. A parte da fáscia plantar que o recobre é chamada fáscia plantar medial.
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M. abdutor do hálux: Músculo mais superficial do compartimento medial.
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M. flexor curto do hálux: Músculo mais profundo do compartimento medial.
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M. quadrado plantar: Profundo ao m. flexor curto dos dedos, localiza-se na região do retropé.
b) Compartimento central da planta: Contém os mm. flexor curto dos dedos, quadrado plantar, lumbricais e adutor do hálux. A parte da fáscia plantar que o recobre é chamada aponeurose plantar.
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M. flexor curto dos dedos: Músculo mais superficial do compartimento central.
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Mm. lumbricais: 4 músculos que se localizam entre os tendões dos m. flexor longo dos dedos, profundamente ao m. flexor curto dos dedos.
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M. adutor do hálux: Músculo mais profundo do compartimento central, possui duas cabeças (oblíqua e transversa) que se unem distalmente na falange proximal do hálux.
c) Compartimento lateral da planta: Contém os mm. abdutor do dedo mínimo e flexor curto do dedo mínimo. A parte da fáscia plantar que o recobre é chamada fáscia plantar lateral.
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M. abdutor do dedo mínimo: Músculo mais superficial do compartimento lateral.
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M. flexor curto do dedo mínimo: Músculo mais profundo do compartimento lateral.
OBS.: Na parte anterior do pé, há um 4º compartimento, o compartimento interósseo do pé, circundado pelas fáscias interósseas plantar e dorsal, profundamente aos demais compartimentos da planta, contendo os metatarsos e os mm. interósseos dorsais e plantares.
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Mm. interósseos plantares: 3 músculos, localizados na face plantar dos metatarsos.
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Mm. interósseos dorsais: 4 músculos, localizados na face dorsal dos metatarsos.
2. INERVAÇÃO: Os nervos que suprem a região plantar do pé incluem os nervos plantares medial e lateral:
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Nervo plantar medial: Maior dos ramos terminais do n. tibial, segue anteromedialmente pela planta do pé, inervando os músculos do compartimento medial, o m. flexor curto dos dedos e o 1º lumbrical. Seus ramos cutâneos (3 nervos digitais plantares comuns) suprem a pele dos 3 dedos e meio mediais e a planta proximal a eles.
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Nervo plantar lateral: Menor dos ramos terminais do n. tibial, segue anterolateralmente pela planta do pé, inervando os músculos do compartimento lateral e os demais do compartimento central, além dos mm. interósseos. Seu ramo cutâneo (1 nervo digital plantar comum) supre a pele do dedo e meio laterais e a planta proximal a eles.
3. VASCULARIZAÇÃO: A vascularização da planta do pé deriva da a. tibial posterior, que se divide nos seus ramos terminais, as artérias plantares (medial e lateral):
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Artéria plantar medial: Menor ramo terminal, acompanha o n. plantar medial, irrigando os músculos do hálux e a pele na face medial da planta. Às vezes, forma um arco plantar superficial com ramos da a. plantar lateral.
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Artéria plantar lateral: Maior ramo terminal, acompanha o n. plantar lateral, curvando-se com ele para as camadas mais profundas, onde forma o arco plantar profundo com a a. plantar profunda. Esse arco origina 4 artérias metatarsais plantares, que, por sua vez, se dividem em 2 artérias digitais plantares cada, suprindo os dedos adjacentes.
As veias plantares (medial e lateral) acompanham as artérias de mesmo nome, drenando para as veias tibial posterior e fibular.
DRENAGEM VENOSA SUPERFICIAL DO MEMBRO INFERIOR
As duas principais veias superficiais do membro inferior são as veias safenas magna e parva.
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Veia safena magna: É formada pela união da veia dorsal do hálux e do arco venoso dorsal do pé. Ela ascende anteriormente até o maléolo medial, e sobe pela perna e pela coxa sobre a fáscia muscular da perna e a fáscia lata, recebendo diversas tributárias. Por fim, ela atravessa uma abertura medial na fáscia lata, inferior ao lig. inguinal, o hiato safeno, perfurando a fáscia cribriforme que o recobre, para desembocar na veia femoral.
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Veia safena parva: Originada na face lateral do pé, pela união da veia dorsal do 5º dedo com o arco venoso dorsal. Ela ascende posteriormente ao maléolo lateral e sobe pela perna até a fossa poplítea, perfurando sua fáscia para desembocar na veia poplítea.
MÚSCULOS DO BRAÇO
Os músculos do braço são separados em 2 grupos: os flexores, encontrados no compartimento anterior e supridos pelo nervo musculucutâneo, e os extensores, encontrados no compartimento posterior e supridos pelo nervo radial. Separando esses gurpos encontramos o úmero e os septos intermusculares medial e lateral, formados pela fáscia do braço que é contínua, na parte proximal, com as fáscias dos músculos deltoide, peitoral, axilar e infraespinal. Na parte distal a fáscia do braço é contínua com a fáscia do antebraço.
Músculos anteriores
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Músculo bíceps braquial: esse nome é decorrente da presença de 2 cabeças na fixação proximal desse músculo, uma longa e outra curta. A cabeça longa parte do tubérculo supraglenoidal da escápula, cruza a articulação do ombro e desce pelo sulco intertubercular, no qual é protegida pelo ligamento transverso do úmero. Já a cabeça curta, parte da extremidade do processo coracoide da escápula. Algumas pessoas apresentam também uma terceira cabeça, que se origina da parte superomedial desse músculo. Distalmente essas cabeças se fundem formando um tendão que se fixa a tuberosidade do rádio. Partindo desse tendão, surge a aponeurose do músculo bíceps braquial, faixa membranácea triangular que atravessa a fossa cubital, protegendo suas estruturas e se fixa na margem subcutânea da ulna. A ação do músculo bíceps braquial sofre interferência de acordo com a posição do antebraço, esse músculo apenas consegue supinar e fletir o antebraço, quando está na posição de supinação. A cabeça curta do músculo ajuda o ombro a resistir a luxação. O nervo musculocutâneo é o responsável pela inervação desse músculo.
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Músculo coracobraquial: se origina na extremidade do processo coracoide da escápula e se fixa no terço médio da face medial do úmero. Realiza a abdução e flexão do antebraço e ajuda na resistência a luxação do ombro. Também é inervado pelo nervo músculocutâneo.
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Músculo braquial: é o principal flexor do antebraço, fletindo-o em todas as posições e com velocidades diferentes. Sua fixação proximal é na metade distal da face anterior do úmero e sua fixação proximal é no processo coronoide e tuberosidade da ulna. O músculo braquial está coberto pelo músculo bíceps braquial. Ele é inervado pelos nervos músculocutâneo e radial.
Músculos posteriores
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Músculo tríceps braquial: recebe esse nome por apresentar três cabeças: uma longa, uma curta e uma medial. A cabeça longa parte do tubérculo infraglenoidal da escápula e ajuda na extensão e abdução do braço, porém é considerada a menos ativa. A cabeça medial parte da face posterior do úmero inferiormente ao sulco do nervo radial, é a principal responsável pela extensão do braço. A cabeça curta também parte da face posterior do úmero só que da parte superior ao sulco do nervo ulnar. Ela é a mais forte e, por isso, atua quando a extensão ocorre contra resistência. As três cabeças do músculo tríceps braquial se fundem distalmente e se fixam na extremidade proximal do olecrano da ulna e na fáscia do antebraço. Esse músculo é inervado pelo nervo radial.
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Músculo ancôneo: está situado na face posterolateral do cotovelo e se estende do epicôndilo lateral do úmero até a face lateral do olecrano e parte superior da face posterior da ulna. Ele auxilia o músculo tríceps braquial na extensão do antebraço, estabiliza a articulação do cotovelo e pode abduzir a ulna durante a pronação. O nervo radial também é responsável por sua inervação.
Vascularização do braço
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Artéria braquial: a artéria braquial é a principal do braço, ela é formada quando a artéria subclávia passa pela margem inferior do músculo redondo maior. Ela termina na fossa cubital, onde passa anteriormente à crista supraepicondilar medial e tróclea do úmero e se divide em artéria radial e ulnar. A artéria braquial situa-se na parte medial e superficial do braço, podendo ser palpável no sulco bicipital medial. Na parte inferolateral, essa artéria acompanha o nervo mediano. Os principais ramos da artéria braquial são: artéria braquial profunda, artéria nutrícia do úmero e artérias colaterais lunares superior e inferior.
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Artéria braquial profunda: a artéria braquial profunda é o maior e mais proximal ramo da artéria braquial. Acompanha o nervo radial em seu sulco enquanto segue posteriormente ao redor do corpo do úmero. Distalmente se divide nas artérias colaterais média e radial.
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Artéria nutrícia do úmero: a artéria nutrícia do úmero é originada próximo a metade da artéria braquial e segue em direção ao cotovelo pelo canal nutrício, presente na face anteromedial do úmero.
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Artéria colateral ulnar superior: a artéria colateral ulnar superior é um ramo da artéria braquial que se forma na região próxima à metade do braço. Ela segue posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, acompanhando o nervo medial. Na parte distal se anastomosa com a artéria recorrente ulnar posterior e a artéria colateral ulnar inferior.
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Artéria colateral ulnar inferior: a artéria colateral ulnar inferior origina-se da parte distal da artéria braquial, próximo a prega do cotovelo. Ela segue para o epicôndilo medial do úmero, onde se anastomosa com a artéria recorrente ulnar anterior.
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Veias do braço: as veias do braço podem ser divididas em 2 grupos: superficiais e profundas. As veias superficiais estão localizadas na tela subcutânea e as duas principais são as veias cefálica e basílica. As veias profundas acompanham as artérias do braço e se fundem para formar a veia braquial. Essa, por sua vez se funde próximo a axila com a veia basílica para formar a veia axilar.
Nervos do braço
Pelo braço passam 4 nervos: ulnar, musculocutâneo, radial e mediano. Porém, apenas os nervos radial e musculocutâneo enviam ramos para essa região.
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Nervo musculocutâneo: o nervo músculocutâneo perfura em sua parte proximal do músculo coracobraquial e desce pelo braço entre os músculos bíceps braquial e braquial. Ele é o responsável pela inervação do compartimento anterior do braço. Em sua parte distal, o nervo musculocutâneo forma o nervo cutâneo lateral que continua pelo antebraço.
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Nervo radial: o nervo radial acompanha a artéria braquial profunda em seu trajeto no sulco radial, localizado na parte posterior do úmero. Ao entrar na fossa cubital, se divide em nervos radiais superficial, responsável pela inervação cutânea do antebraço, e profundo, um dos nervos motores do antebraço. No braço, o nervo radial é responsável pela inervação dos músculos do compartimento posterior e da pele da região posterior e inferolateral.
MÚSCULOS DO ANTEBRAÇO
A fáscia do antebraço, que é contínua acima com a fáscia do braço, é uma bainha geral densa para os músculos, coletiva e individualmente, nesta região. Ela é fixada ao olécrano e margem posterior da ulna. Da sua face profunda passam septos entre os músculos, fornecendo-lhe fixação parcial, e alguns destes septos atingem o osso. Músculos também se originam de sua face interna, especialmente na parte superior do antebraço. Esta fáscia profunda, junto com a membrana interóssea e septos intermusculares fibrosos, dividem o antebraço em vários compartimentos. Estes são o compartimento anterior, o compartimento posterior e um compartimento conhecido como parte posterior do compartimento lateral (abrangendo os músculos braquiorradial e extensores radiais longo e curto do carpo). A fáscia é muito mais espessa posteriormente e no antebraço inferior. Ela é reforçada acima por fibras tendíneas a partir dos músculos bíceps braquial e tríceps braquial. Perto do punho, dois espessamentos localizados, os retináculos dos músculos flexores e dos músculos extensores, retêm os tendões dos dedos em posição. Vasos e nervos passam através de aberturas na fáscia.
Em geral, os músculos flexores situam-se em posição anterior e os músculos extensores, posterior; mas as faces anterior e posterior da região distal do úmero são ocupadas pelos principais músculos flexores e extensores do cotovelo. Para garantir os locais de fixação necessários para os músculos flexores e extensores do punho e dos dedos, extensões mediais e laterais (epicôndilos e cristas supraepicondilares) desenvolveram-se na parte distal do úmero. O epicôndilo medial e a crista supraepicondilar são locais de fixação dos músculos flexores do antebraço, e as formações laterais garantem a fixação dos músculos extensores do antebraço. Assim, em vez de se situarem rigorosamente na região anterior e posterior, as partes proximais do compartimento “anterior” (flexor–pronador) do antebraço situam-se anteromedialmente, e o compartimento “posterior” (extensor–supinador) situa-se posterolateralmente.
Dezessete músculos cruzam a articulação do cotovelo, e alguns deles atuam exclusivamente nessa articulação, enquanto outros atuam no punho e nos dedos. Na parte proximal do antebraço, os músculos formam massas carnosas que seguem inferiormente a partir dos epicôndilos medial e lateral do úmero. Os tendões desses músculos atravessam a parte distal do antebraço e continuam até o punho, a mão e os dedos. Os músculos flexores do compartimento anterior têm aproximadamente o dobro do volume e da força dos músculos extensores do compartimento posterior.
Músculos flexores-pronadores do antebraço
Os músculos flexores do antebraço estão situados no compartimento anterior (flexor–pronador) do antebraço e são separados dos músculos extensores do antebraço pelo rádio e ulna e, nos dois terços distais do antebraço, pela membrana interóssea que os une. Os tendões da maioria dos músculos flexores estão situados na face anterior do punho e são mantidos no lugar pelo ligamento carpal palmar e pelo retináculo dos músculos flexores, espessamentos da fáscia do antebraço.
Os músculos flexores-pronadores são organizados em três camadas ou grupos: Uma camada ou grupo superficial de quatro músculos (pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo). A fixação proximal de todos esses músculos é feita por um tendão comum dos flexores no epicôndilo medial do úmero, a fixação comum dos flexores Uma camada intermediária, formada pelo músculo flexor superficial dos dedos. Uma camada ou grupo profundo com três músculos (flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado).
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Músculo pronador redondo: Possui duas cabeças: A cabeça umeral, a maior e mais superficial das duas, origina-se no epicôndilo medial do úmero, e a cabeça ulnar, menor, originada do lado medial do processo coronoide da ulna, distal à fixação do músculo flexor superficial dos dedos. O nervo mediano geralmente entra no antebraço entre as duas cabeças do músculo pronador redondo, e é separado da artéria ulnar pela cabeça ulnar. A margem lateral do músculo pronador redondo é o limite medial da fossa cubital, a escavação triangular anterior à articulação do cotovelo. É inervado pelo Nervo mediano (C6 e C7). Roda o rádio sobre a ulna (pronação do antebraço), virando a palma medialmente. Ele atua com o músculo pronador quadrado (que é sempre ativo na pronação) apenas na pronação rápida ou com força. Como todos os músculos que se originam do epicôndilo medial, o músculo pronador redondo atua como um flexor fraco da articulação do cotovelo.
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Músculo flexor radial do carpo: O músculo flexor radial do carpo está situado medial ao músculo pronador redondo e se origina do epicôndilo medial pelo tendão comum dos músculos flexores. Seu ventre fusiforme termina em um tendão longo que passa dentro de uma bainha sinovial através de um canal lateral, formado pelo retináculo dos músculos flexores acima e um sulco no trapézio embaixo. Ele se insere na face palmar da base do segundo metacarpal, enviando um feixe ao terceiro metacarpal. Distalmente, também pode ser inserido no retináculo dos músculos flexores, trapézio ou quarto metacarpal. É inervado pelo Nervo mediano (C6 e C7). Atuando com o músculo flexor ulnar do carpo, e às vezes com o flexor superficial dos dedos, flexiona o punho e ajuda os extensores radiais do carpo a abduzir a mão.
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Músculo palmar longo: Medial ao músculo flexor radial do carpo, ele se origina do epicôndilo medial pelo tendão comum, e de septos intermusculares adjacentes e fáscia profunda. Ele converge em um tendão longo, que passa anterior (superficial) ao retináculo dos músculos flexores. Algumas fibras deixam o tendão e se entremeiam com as fibras transversas do retináculo, mas a maior parte do tendão passa distalmente. Quando o tendão cruza o retináculo ele se alarga para se tornar uma folha plana que se torna incorporada na aponeurose palmar. O músculo palmar longo muitas vezes é ausente em um ou ambos os lados. É inervado pelo Nervo mediano (C7 e C8). Embora a consideração da linha de ação sugira que ele desempenha um papel na flexão do carpo, sua função principal parece ser como uma âncora para a pele e fáscia da mão, ao resistir a forças tangenciais horizontais em uma direção distal (p. ex., como ao segurar um taco de golfe), as quais tenderiam a desenluvar a pele da mão.
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Músculo flexor ulnar do carpo: É o mais medial dos flexores superficiais do antebraço. Ele se origina por duas cabeças, umeral e ulnar, conectadas por um arco tendíneo. A pequena cabeça umeral origina-se do epicôndilo medial por meio do tendão comum. A cabeça ulnar possui uma origem extensa a partir da margem medial do olécrano e dois terços proximais da margem posterior da ulna, uma aponeurose (que ele compartilha com o músculo extensor ulnar do carpo e o músculo flexor profundo dos dedos), e do septo intermuscular entre ele e o músculo flexor superficial dos dedos. Um tendão espesso se forma ao longo da sua margem anterolateral na sua metade distal. O tendão está fixado no osso pisiforme, e daí prolongado ao osso hamato e ao quinto metacarpal pelos ligamentos pisohamato e pisometacarpal. A fixação ao retináculo dos músculos flexores e ao quarto ou quinto ossos metacarpais às vezes é substancial. O nervo ulnar e o ramo posterior da artéria recorrente ulnar passam sob o arco tendíneo entre as cabeças umeral e ulnar do músculo flexor ulnar do carpo. Vasos e nervo ulnares situam-se laterais ao tendão de inserção. É inervado pelo Nervo ulnar (C7, C8 e T1). Atuando com o músculo flexor radial do carpo, flexiona o punho. Atuando com o músculo extensor ulnar do carpo, ele aduz a mão.
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Músculo flexor superficial dos dedos: Ele é o maior dos flexores superficiais, e se origina por duas cabeças. A cabeça umeroulnar se origina do epicôndilo medial do úmero pelo tendão comum, da faixa anterior do ligamento colateral ulnar, de septos intermusculares adjacentes, e do lado medial do processo coronoide proximal à origem ulnar do músculo pronador redondo. A cabeça radial, uma fina lâmina de músculo, origina-se da margem radial anterior estendendo-se desde a tuberosidade do rádio à inserção do músculo pronador redondo. O músculo geralmente se separa em dois estratos (superficial e profundo), dirigidos para os dedos 2–5. Quando os tendões passam atrás do retináculo dos músculos flexores eles estão dispostos em pares: o par superficial passa para os dedos médio e anular, o profundo para o indicador e o mínimo. Distalmente ao túnel do carpo, os quatro tendões divergem. Cada um passa na direção de um dedo superficialmente ao tendão correspondente do músculo flexor profundo dos dedos. Os dois tendões para cada dedo entram na bainha flexora digital (que começa sobre a articulação metacarpofalângica) nesta relação. O tendão superficial então se divide em dois feixes que passam em torno do profundo para se situar posteriormente. Eles subsequentemente se unem de novo e se inserem na face anterior da falange média. Algumas fibras trocam de um feixe para outro. É inervado pelo Nervo mediano (C8 e T1). É potencialmente um flexor de todas as articulações sobre as quais ele passa, isto é, articulações interfalângicas proximais, metacarpofalângicas e do punho. Sua ação precisa depende de que outros músculos estão atuando. Ele tem feixes musculares independentes para todos os quatro dedos, diferentemente do músculo flexor profundo dos dedos, que tem um grupo muscular comum para os dedos médio, anular e mínimo. Ele é portanto capaz de flexionar as articulações interfalângicas proximais individualmente.
Compartimento Flexor Profundo
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Músculo flexor profundo dos dedos: Origina-se profundo aos flexores superficiais de cerca dos três quartos superiores das faces anterior e medial da ulna. Ele abraça a fixação do músculo braquial acima e se estende distalmente quase até o músculo pronador quadrado. Origina-se, também, de uma depressão no lado medial do processo coronoide, os três quartos superiores da margem ulnar posterior (por uma aponeurose que ele compartilha com os músculos flexor e extensor lunares do carpo) e a face anterior da metade ulnar da membrana interóssea. O músculo termina em quatro tendões, os quais seguem inicialmente posteriores (profundos) aos tendões do músculo flexor superficial dos dedos e ao retináculo dos músculos flexores. Anteriormente às suas falanges proximais, os tendões passam através dos tendões do músculo flexor superficial dos dedos para se inserirem nas superfícies palmares das bases das falanges distais. Os tendões do músculo flexor profundo sofrem rearranjo fascicular quando passam através dos tendões do músculo flexor superficial. O músculo flexor profundo dos dedos pode ter a junção de feixes acessórios a partir do rádio (que atuam sobre o dedo indicador), do músculo flexor superficial, do músculo flexor longo do polegar, do epicôndilo medial ou do processo coronoide. A parte medial do músculo flexor profundo dos dedos, isto é, os ventres musculares para os dedos mínimo e anular, é inervada pelo nervo ulnar. A parte lateral, isto é, os ventres musculares para os dedos médio e indicador, é inervada pelo ramo interósseo anterior do nervo mediano (C8 e T1). O músculo flexor profundo dos dedos é capaz de flexionar qualquer uma ou todas as articulações sobre as quais ele passa. Portanto, ele tem um papel na flexão coordenada dos dedos, mas é o único músculo capaz de flexionar as articulações interfalângicas distais. O tendão do dedo indicador é geralmente capaz de função independente, enquanto os outros três operam juntos.
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Músculo flexor longo do polegar: Lateral ao músculo flexor profundo dos dedos, origina-se da face anterior sulcada do rádio e se estende desde abaixo da sua tuberosidade até a inserção superior do músculo pronador quadrado. Ele se insere na face palmar da falange distal do polegar. O músculo flexor longo do polegar é às vezes conectado ao músculo flexor superficial dos dedos, ou ao profundo, ou ao músculo pronador redondo. O nervo e vasos interósseos anteriores descem sobre a membrana interóssea entre o músculo flexor longo do polegar e o músculo flexor profundo dos dedos. É inervado pelo Ramo interósseo do nervo mediano (C7 e C8). O músculo flexor longo do polegar flexiona as falanges do polegar e a articulação carpometacárpica do polegar, especialmente se as articulações mais distais estiverem rígidas ou artrodesadas.
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Músculo pronador quadrado: É um músculo plano, quadrilátero, que se estende cruzando a frente das partes distais do rádio e ulna. Ele se origina da crista oblíqua na face anterior da diáfise da ulna, da parte medial desta superfície e de uma forte aponeurose que cobre o terço medial do músculo. As fibras passam lateralmente e ligeiramente para baixo para o quarto distal da margem e face anteriores da diáfise do rádio. Fibras mais profundas se inserem na área triangular acima da incisura ulnar do rádio. É inervado pelo Ramo interósseo anterior do nervo mediano (C7 e C8). É o principal pronador do antebraço, sendo assistido pelo músculo pronador redondo apenas na pronação rápida ou com força.
Músculos extensores do braço:
Os músculos extensores estão situados no compartimento posterior (extensor–supinador) do antebraço, e todos são inervados por ramos do nervo radial. Os tendões dos músculos extensores são mantidos no lugar na região do punho pelo retináculo dos músculos extensores, que impede o fenômeno de “corda de arco” dos tendões quando a mão é estendida na articulação do punho (radiocarpal). Quando os tendões passam sobre o dorso do punho, são revestidos por bainhas tendíneas sinoviais que reduzem o atrito nos tendões dos músculos extensores quando atravessam os túneis osteofibrosos formados pela fixação do retináculo dos músculos extensores às regiões distais do rádio e da ulna. Os músculos extensores do antebraço são organizados anatomicamente em camadas superficiais e profundas.
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Músculo braquiorradial: É o músculo mais superficial ao longo da região lateral do antebraço e forma a margem lateral da fossa cubital. Ele se origina dos dois terços proximais da crista supracondilar lateral do úmero e da face anterior do septo intermuscular lateral. Suas fibras musculares terminam em um tendão achatado que se insere na região lateral da epífise distal do rádio, imediatamente proximal ao seu processo estiloide. O músculo é muitas vezes fundido proximalmente com o músculo braquial. É inervado pelo Nervo radial (C5 e C6). O músculo braquiorradial é um flexor do cotovelo (apesar de ser suprido por um nervo “extensor”). Ele atua mais efetivamente com o antebraço em meia pronação. Ele é minimamente ativo em flexões lentas, fáceis, ou com o antebraço supino, mas gera uma poderosa explosão de atividade em flexão e extensão quando o movimento é rápido.
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Músculo extensor radial longo do carpo: Origina-se principalmente da crista supraepicondilar lateral do úmero e da frente do septo intermuscular lateral. Algumas fibras partem do tendão comum de origem dos extensores do antebraço. O ventre termina na junção dos terços proximal e médio do antebraço em um tendão achatado que segue ao longo da face lateral do rádio, profundo aos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Ele se insere ao lado radial da face dorsal da base do segundo metacarpal e pode enviar feixes ao primeiro ou terceiro ossos metacarpais. Ele contribui para os ligamentos intermetacarpais. É inervado pelo Nervo radial, (C6 e C7). O músculo extensor radial longo do carpo atua como um extensor e abdutor das articulações do carpo e mediocarpal. Ele atua em sinergismo com os músculos flexores dos dedos ao cerrar um punho.
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Músculo extensor radial curto do carpo: Origina-se do epicôndilo lateral do úmero por um tendão de origem comum aos outros extensores do antebraço, do ligamento colateral radial da articulação do cotovelo, de uma forte aponeurose que cobre sua superfície, e de septos intermusculares adjacentes. Seu ventre termina em um tendão chato que acompanha estreitamente o do extensor longo do carpo até o punho. O tendão passa sob o retináculo dos músculos extensores e é fixado à face dorsal da base do terceiro metacarpo em seu lado radial, distal ao seu processo estiloide, e em partes adjacentes do segundo osso metacarpal. Os tendões dos músculos extensores radiais longo e curto do carpo podem dividir-se em tiras, as quais são variavelmente fixadas ao segundo e terceiro ossos metacarpais. Os próprios músculos podem ser unidos ou podem trocar feixes musculares. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C7 e C8). O músculo extensor radial curto do carpo atua com o músculo extensor radial longo do carpo como um extensor e abdutor das articulações do carpo e mediocarpal. Ele atua em sinergismo com os músculos flexores dos dedos ao cerrar um punho.
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Músculo extensor dos dedos: Origina-se do epicôndilo lateral do úmero por meio do tendão comum, os septos intermusculares adjacentes e a fáscia do antebraço. Ele se divide distalmente em quatro tendões, os quais passam, em uma bainha sinovial comum com o tendão do músculo extensor do indicador, através de um túnel sob o retináculo dos músculos extensores. Os tendões divergem no dorso da mão, um para cada dedo. O tendão para o dedo indicador é acompanhado pelo músculo extensor do indicador, que se situa medial a ele. No dorso da mão, os tendões adjacentes são ligados por três conexões intertendíneas variáveis (conexões intertendíneas), as quais são inclinadas distal e radialmente. As fixações digitais entram em uma expansão fibrosa no dorso das falanges proximais para a qual os tendões dos músculos lumbricais, interósseos e extensores dos dedos todos contribuem. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C7 e C8). O músculo extensor dos dedos pode estender qualquer uma ou todas as articulações sobre as quais passa, isto é, articulações radiocarpais, metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e distais (as duas últimas por meio da expansão extensora dos dedos). Quando atuando sobre as articulações metacarpofalângicas, o músculo extensor dos dedos tende a separar os dedos.
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Músculo extensor do dedo mínimo: É um músculo delgado, medial ao músculo extensor dos dedos, e usualmente conectado com ele. Ele se origina do tendão comum dos músculos extensores por uma fina faixa tendínea e dos septos intermusculares adjacentes. Frequentemente, tem uma origem adicional a partir da fáscia do antebraço. Seu longo tendão desliza em um compartimento separado do retináculo imediatamente atrás da articulação radiulnar distal. Distal ao retináculo, o tendão tipicamente se divide em dois, e a faixa lateral é unida por um tendão do músculo extensor dos dedos. Todos os três tendões são fixados à expansão digital dorsal do quinto dedo, e pode haver uma faixa para o quarto dedo. O músculo extensor do dedo mínimo raramente está ausente, mas às vezes está fundido com o músculo extensor dos dedos. É inervado pelo Nervo interósseo posterior, C7 e 8. O músculo extensor do dedo mínimo pode estender qualquer uma das articulações do dedo mínimo, ou contribuir para a extensão do punho. Ele permite extensão do dedo mínimo independentemente dos outros dedos mesmo em extremos de adução ou abdução do punho.
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Músculo extensor ulnar do carpo: Origina-se do epicôndilo lateral por meio do tendão comum dos músculos extensores, da margem posterior da ulna (por uma aponeurose compartilhada com os músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos) e fáscia sobrejacente. Ele termina em um tendão que desliza em um sulco entre a cabeça e o processo estiloide da ulna, em um compartimento separado do retináculo dos músculos extensores, e fixa-se a um tubérculo no lado medial da base do quinto metacarpal. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C7 e C8). Junto com os músculos extensores radiais longo e curto do carpo, o músculo extensor ulnar do carpo atua sinergisticamente com os músculos flexores dos dedos para estender e fixar o punho quando objetos estão sendo agarrados ou quando o punho é cerrado. Observações mostram que é impossível agarrar com força a menos que o punho esteja estendido. Atuando com o músculo flexor ulnar do carpo, o músculo extensor ulnar do carpo aduz a mão.
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Músculo ancôneo: É um pequeno músculo triangular posterior à articulação do cotovelo e é parcialmente fundido com o músculo tríceps braquial. O músculo ancôneo se origina por um tendão separado da face posterior do epicôndilo lateral do úmero. Suas fibras divergem medialmente na direção da ulna, cobrindo a região posterior do ligamento anular do rádio, e são fixadas à região lateral do olécrano e quarto proximal da face posterior da diáfise da ulna. A extensão na qual o músculo ancôneo se funde com o músculo tríceps braquial ou o músculo extensor ulnar do carpo é variável. É inervado pelo Nervo radial, (C6 - C8). O músculo ancôneo ajuda o músculo tríceps braquial na extensão da articulação do cotovelo. Sua função principal não está clara, mas ela pode ser o controle da abdução ulnar em pronação, a qual é necessária se o antebraço for virar a mão sem fazer sua translação medialmente. Desta maneira uma ferramenta pode ser rotada “no lugar” ou pode ser lançada através de um arco.
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Músculo supinador: O músculo supinador rodeia o terço proximal do rádio e possui camadas superficial e profunda. As duas partes se originam juntas, a superficial por fibras tendíneas e a profunda por fibras musculares, do epicôndilo lateral do úmero; o ligamento colateral radial da articulação do cotovelo e o ligamento anular do rádio da articulação radiulnar proximal; a crista do músculo supinador da ulna e a parte posterior da depressão triangular na frente dela; e uma aponeurose que cobre o músculo. O músculo supinador é fixado distalmente à face lateral do terço proximal do rádio, abaixo até a inserção do músculo pronador redondo. A fixação radial se estende às faces anterior e posterior entre a linha oblíqua anterior e a mais apagada “crista” oblíqua posterior. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C6 e C7). O músculo supinador roda o rádio de modo a trazer a palma para voltar-se anteriormente. Ele atua sozinho em supinação lenta, sem oposição, e junto com o bíceps braquial na supinação rápida ou com força. Um objeto que pode, potencialmente, ser pesado muitas vezes é apanhando com o antebraço inicialmente pronado. Os supinadores mais potentes levantam o objeto contra gravidade, e a rotação muitas vezes é combinada com flexão crescente do cotovelo para trazer o objeto na direção dos olhos.
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Músculo abdutor longo do polegar: Origina-se da face posterior da diáfise da ulna distal ao músculo ancôneo, da membrana interóssea adjacente e do terço médio da face posterior do rádio distal à fixação do músculo supinador. Ele desce lateralmente, tornando-se superficial na região dista do antebraço, onde é visível como uma elevação oblíqua. As fibras musculares terminam em um tendão imediatamente proximal ao punho. O tendão segue em um sulco no lado lateral da epífise distal do rádio acompanhado pelo tendão do músculo extensor curto do polegar. Ele geralmente se divide em dois feixes, um dos quais é fixado no lado radial da base do primeiro metacarpal, e a outra é fixada ao trapézio. Faixas do tendão podem continuar para o músculo oponente do polegar ou para o músculo abdutor curto do polegar. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C7 e C8). O músculo abdutor longo do polegar abduz a articulação radiocarpal. Atuando com o músculo abdutor curto do polegar, ele ajuda na abdução do polegar radialmente (i. e., no plano da palma). Atuando com os músculos extensores do polegar, ele estende o polegar na sua articulação carpometacarpal. O tendão também pode estabilizar o trapézio sobre o qual o primeiro metacarpal pode se mover.
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Músculo extensor curto do polegar: Origina-se da face posterior do rádio, distal ao músculo abdutor longo do polegar, e da membrana interóssea adjacente. O tendão é inserido na base da falange proximal do polegar e comumente tem uma fixação adicional à base da falange distal, usualmente através de um fascículo que se une ao tendão do músculo extensor longo do polegar. O músculo extensor curto do polegar pode ser ausente ou fundido completamente com o músculo abdutor longo do polegar. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C7 e C8). O músculo extensor curto do polegar estende a falange proximal e o metacarpal do polegar.
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Músculo extensor longo do polegar: Ele se origina da parte lateral do terço médio da face posterior da diáfise da ulna abaixo do músculo abdutor longo do polegar, e a membrana interóssea adjacente. O tendão passa através de um compartimento separado do retináculo dos músculos extensores em um estreito sulco oblíquo no dorso da epífise distal do rádio. Ele gira em torno de um fulcro ósseo, o tubérculo dorsal do rádio, o qual muda sua linha de tração daquela do antebraço para a do polegar, e é inserido na base da falange distal do polegar. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C7 e C8). O músculo extensor longo do polegar estende a falange distal do polegar. Atuando em associação com o músculo extensor curto do polegar e o músculo abdutor longo do polegar, ele estende a falange proximal e o osso metacarpal. Em ação continuada, como consequência da obliquidade do seu tendão, o músculo extensor longo do polegar aduz o polegar estendido e o roda lateralmente.
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Músculo extensor do indicador: É um músculo estreito e alongado, que jaz medial e paralelo ao músculo extensor longo do polegar. Ele se origina da face posterior da ulna distal ao músculo extensor longo do polegar e da membrana interóssea adjacente. Seu tendão passa embaixo do retináculo dos músculos extensores em um compartimento comum com os tendões do músculo extensor dos dedos. Defronte à cabeça do segundo osso metacarpal ele se une ao lado ulnar do tendão do músculo extensor dos dedos que serve ao dedo indicador. É inervado pelo Nervo interósseo posterior (C7 e C8). O extensor do indicador ajuda a estender o dedo indicador e o punho. Ele permite extensão do dedo indicador independentemente dos outros dedos, mesmo em extremos de adução e abdução da articulação radiocarpal.
Fossa Cubital
A fossa cubital triangular é limitada por uma linha que une os epicôndilos medial e lateral do úmero e os músculos pronador redondo e braquiorradial que se originam, respectivamente, nos epicôndilos. Os músculos braquial e supinador formam o assoalho. O tendão do músculo bíceps braquial desce até o triângulo e se insere na tuberosidade do rádio. Medialmente ao tendão estão o nervo mediano e a parte terminal da artéria braquial. Lateralmente ao tendão está o nervo cutâneo lateral do antebraço em posição superficial, e — em um nível mais profundo — a parte terminal do nervo radial. Na tela subcutânea, na maioria das vezes uma veia intermédia do cotovelo segue um trajeto oblíquo através da fossa, unindo a veia cefálica do antebraço e a veia basílica, o que propicia um local vantajoso para a punção venosa. Em cerca de 20% da população, a veia intermédia do antebraço bifurca-se nas veias intermédias cefálica e basílica, que substituem a veia intermédia do cotovelo, que é diagonal.
Vascularização do Antebraço
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Artéria braquial: é central e se divide próximo do colo do rádio nos seus ramos terminais, a saber, as artérias radial e ulnar. A pele, a fáscia superficial e a veia intermédia do cotovelo são anteriores, separadas pela aponeurose do músculo bíceps braquial. Posteriormente, o músculo braquial a separa da articulação do cotovelo. O nervo mediano é medial proximalmente, mas é separado da artéria ulnar pela cabeça ulnar do músculo pronador redondo. Lateralmente estão o tendão do músculo bíceps braquial e o nervo radial, o último oculto entre os músculos supinador e braquiorradial.
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Artéria radial: passa profundamente ao músculo braquiorradial e emite a artéria recorrente radial antes de continuar para o antebraço.
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Artéria recorrente radial: origina-se imediatamente distal ao cotovelo, passando entre ramos superficial e profundo do nervo radial para ascender atrás do músculo braquiorradial e anterior aos músculos supinador e braquial. Ela supre estes músculos e a articulação do cotovelo, anastomosando-se com o ramo colateral radial da artéria braquial profunda.
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Artéria ulnar: A artéria recorrente ulnar emite o ramo anterior e depois o ramo posterior antes de passar profundamente ao músculo pronador redondo para continuar seu trajeto no antebraço. No antebraço, a artéria interóssea posterior (um ramo da artéria ulnar por meio da artéria interóssea comum) dá origem à artéria recorrente interóssea que passa proximalmente para suprir a região do cotovelo.
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Ramo anterior da artéria recorrente ulnar: origina-se imediatamente distal ao cotovelo, ascende entre os músculos braquial e pronador redondo, irriga-os e se anastomosa com a artéria colateral ulnar inferior, anteriormente ao epicôndilo medial.
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Artéria recorrente interóssea: é um ramo da artéria interóssea posterior. Ela passa proximalmente através do músculo supinador para se situar profundamente ao músculo ancôneo, posteriormente ao epicôndilo lateral. Emite ramos que tomam parte no plexo cutâneo anastomótico em torno do olécrano.
No antebraço, como no braço, há veias superficiais e profundas. As veias superficiais ascendem na tela subcutânea. As veias profundas acompanham as artérias profundas do antebraço.
Veias Superficiais
· Veia cefálica: A veia cefálica usualmente se forma sobre a “tabaqueira anatômica” a partir da extremidade radial do plexo venoso dorsal. Ela se curva proximalmente em torno da região lateral do antebraço para ganhar seu aspecto anterior, e recebe veias a partir de ambos os aspectos do antebraço. Distalmente ao cotovelo um ramo, a veia intermédia do cotovelo, diverge proximomedialmente para alcançar a veia basílica. A veia intermédia do cotovelo recebe a junção de um ramo a partir das veias profundas.
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Veia cefálica acessória: A veia cefálica acessória pode se originar de um plexo na região posterior do antebraço ou a partir da região medial da rede venosa dorsal na mão. Ela se une à veia cefálica distal ao cotovelo. Uma grande veia oblíqua muitas vezes conecta as veias basílica e cefálica dorsalmente no antebraço.
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Veia basílica: A veia basílica começa medialmente na rede venosa da mão. Ela ascende posteromedialmente no antebraço, inclinando-se para a frente para a face anterior distal ao cotovelo, onde ela recebe a união da veia intermédia do cotovelo. Ela então ascende superficial em direção a e entre o músculo bíceps braquial e o músculo pronador redondo, e é cruzada por filamentos do nervo cutâneo medial do antebraço que passam superficiais e profundos à veia.
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Veia intermédia do antebraço: A veia intermédia do antebraço drena o plexo venoso palmar superficial e ascende através da parte anterior do antebraço para se juntar à veia basílica ou cubital mediana. Ela pode se dividir distal ao cotovelo para se juntar a ambas as veias.
Veias profundas: Há muitas veias profundas que acompanham artérias no antebraço. Essas veias acompanhantes originam-se das anastomoses do arco palmar venoso profundo na mão. Da região lateral do arco originam-se pares de veias radiais que acompanham a artéria radial; da região medial, surgem pares de veias ulnares que acompanham a artéria ulnar. As veias que acompanham cada artéria anastomosam-se livremente entre si. As veias radial e ulnar drenam o antebraço, mas levam relativamente pouco sangue da mão. As veias profundas ascendem no antebraço ao lado das artérias correspondentes, recebendo veias tributárias que deixam os músculos com os quais mantêm relação. As veias profundas comunicam-se com as veias superficiais. As veias interóssea profundas, que acompanham as artérias interósseas, unem-se às veias acompanhantes das artérias radial e ulnar. Na fossa cubital, as veias profundas estão unidas à veia intermédia do cotovelo, uma veia superficial. Essas veias profundas da região cubital também se unem às veias acompanhantes da artéria braquial.
Inervação do Antebraço
· Nervo mediano: Na fossa cubital o nervo mediano está situado medialmente à artéria braquial, profundamente à aponeurose do músculo bíceps braquial e anteriormente ao músculo braquial.
· Nervo musculocutâneo: Na fossa cubital, o nervo musculocutâneo está situado na margem lateral do tendão do músculo bíceps braquial, onde continua sob a forma do nervo cutâneo lateral do antebraço.
· Nervo Radial: O nervo radial no cotovelo situa-se profundamente em um sulco entre os músculos braquial e braquiorradial, proximalmente, e o extensor radial do carpo, distalmente. Ele se divide no ramo superficial terminal e o nervo interósseo posterior do antebraço, imediatamente anterior ao epicôndilo lateral. Os ramos articulares são distribuídos à articulação do cotovelo.
· Nervo ulnar: No cotovelo, o nervo ulnar está em um sulco no dorso do epicôndilo medial. Ele entra no antebraço entre as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo, superficial às partes posterior e oblíqua do ligamento colateral ulnar. Os ramos articulares para a articulação do cotovelo originam-se do nervo ulnar entre o epicôndilo medial e o olécrano.
MÚSCULOS DA MÃO
A mão é a parte do membro superior distal ao antebraço, tendo o punho como a junção dessas duas partes. A mão é ajustada por movimento na articulação radiocarpal. O esqueleto da mão é formado pelos ossos carpais -no punho-, ossos metacarpais -na mão propriamente dita-, e falanges -nos dedos. Os dedos são numerados de um a cinco, começando pelo polegar: 1º polegar; 2º indicador; 3º dedo médio; 4º anular; 5º dedo mínimo. A face palmar da mão tem uma concavidade central que, juntamente com a prega do punho proximal a ela, separa duas eminências: uma eminência tenar lateral (mais proeminente e na base do primeiro dedo) e uma eminência hipotênar (menor e localizada medialmente na base do 5º dedo). Movimentos da mão:
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Preensão palmar: forçar dedos contra a palma — por exemplo, ao segurar uma estrutura cilíndrica. Músculos flexores longos dos dedos (artt. interfalângicas), mm. intrínsecos na palma (artt. metacarpofalângicas) e mm. extensores do punho (artt. radiocarpal e mediocarpal). Quando há a elevação do punho pelos mm. extensores (localizados no antebraço) ocorre uma preensão com contração muscular mais completa. Entretanto, ao aumentar a flexão do punho, a preensão enfraquece.
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Preensão em gancho: é a postura da mão usada ao carregar uma mala. Participam os músculos flexores longos dos dedos.
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Preensão com manuseio de precisão: Há manipulação de objeto com controle fino. Nela, o punho e os dedos são mantidos firmes pelos músculos flexor e extensor longos dos dedos, e os músculos intrínsecos da mão executam os movimentos finos dos dedos.
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Pinçamento: é a compressão de um objeto entre o polegar e o dedo indicador ou entre o polegar e outros dois dedos.
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Posição de repouso: mão inativa, como apoiada sobre a mesa.
Fáscia e compartimentos da palma
A fáscia palmar, que é continua com as fácias do antebraço e da parte dorsal da mão, é fina sobre as eminências tenar (fáscia tenar) e hipotênar (fáscia hipotênar). É mais espessa na parte central -forma a aponeurose palmar fibrosa, e nos dedos -forma as bainhas dos dedos. A aponeurose palmar cobre os tendões dos músculos flexores longos e reveste alguns tecidos moles. Quando há músculo palmar longo, a aponeurose palmar é o próprio tendão expandido do músculo palmar longo. Essa aponeurose gera quatro faixas ou raios digitais longitudinais que se irradiam do ápice, fixam-se na porção distal das bases das falanges proximais e tornam-se contínuas com as bainhas fibrosas dos dedos (que são tubos de revestimento das bainhas sinoviais, dos tendões dos mm. flexores superficiais, profundos e flexor longo do polegar). Existem dois septos fibrosos: um medial (que é profundo à margem medial da aponeurose palmar até o 5º metacarpo e, medial à ele, fica o compartimento hipotênar com os mm. hipotênares e a fáscia de mesmo nome) e um lateral ( da margem lateral ao 3º metacarpo, contendo lateralmente à ele, o compartimento tenar com os mm. e fáscia de mesmo nome).
Entre esses dois compartimentos está o compartimento central, anteriormente delimitado pela aponeurose palmar. Contém os tendões dos mm. flexores e suas bainhas, os mm. lumbricais, o arco arterial palmar superficial e os vasos e Nn. dos dedos. O compartimento mais profundo é o adutor que contém o m. adutor do polegar. Além disso, existem dois espaços virtuais: o tenar e o palmar médio (tem continuidade com antebraço pelo túnel do carpo). Entre eles há o septo fibroso lateral, resistente e fixado ao 3º metacarpo.
Compartimento tênar: músculos tenares (abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar). Forma iminência tenar e tem como ação principal a oposição do polegar. O polegar realiza vários movimentos, principalmente pelo fato da art. Metacarpal I ser do tipo selar. Dentre os movimentos estão: Extensão (1) (mm. ext. longo do polegar, ext. curto do polegar e abdutor longo do polegar); flexão (2) (mm. flexor longo do polegar e flexor curto do polegar); abdução (3) (mm. abdutor longo e curto do polegar); adução (4) (mm. adutor do polegar e 1º interósseo dorsal); oposição ou contar dedos (m. oponente do polegar). Os movimentos do 1 ao 4 ocorrem nas artt. carpometacarpais e metacarpofalângicas.
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Músculo adutor curto do polegar (ACP): abduz e ajuda o m. oponente do polegar, rodando a falange proximal medialmente. É o mais lateral da parte tenar.
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Músculo flexor curto do polegar (FCP): possui 2 ventres (cabeça superficial inervada pelo ramo recorrente do n. mediano e cabeça profunda inervada pelo ramo palmar profundo do nervo ulnar) e entre eles há o tendão do FLP. Ambos os ventres compartilham um tendão que possui um osso sesamóide distalmente. Além de ajudar na oposição do polegar, ele também flete.
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Músculo oponente do polegar: lateral ao FCP e profundo ao ACP. Realiza oposição do polegar, girando o 1º metacarpo medialmente na art. Carpometacarpal.
Compartimento adutor
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Músculo adutor do polegar: Duas cabeças da mesma origem e separadas pela a. radial. Dá a força de preensão ao aduzir e mover direcionando-o à palma da mão.
Compartimento hipotênar: músculos hipotenares, criam a eminência hipotênar.
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Músculo abdutor do dedo mínimo: É o mais superficial. Abduz o dedo e ajuda na flexão de sua falange proximal.
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Músculo flexor curto do dedo mínimo: Situado lateralmente ao m. anterior, flete a falange proximal na art. metacarpofalângea.
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Músculo oponente do dedo mínimo: Profundo aos mm. supracitados. Desloca anteriormente e roda lateralmente o 5º metacarpo. Atua exclusivamente na art. carpometacarpal.
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Músculo palmar curto: Não está no compartimento hipotenar, mas sim na tela subcutânea da eminência hipotênar. Enruga a pele e ajuda na preensão palmar.
Compartimento central (com os tendões dos músculos flexores longos) e compartimentos interósseos (separados entre os metacarpais): músculos curtos da mão.
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Músculos lumbricais: realizam a flexão das artt. Metacarpofalânficas e extensão das interfalângicas.
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Músculos interóssseos: São 7 músculos (4 dorsais -ABDUZEM; ou seja, afastam; OS DEDOS- e 3* palmares -ADUZEM OS DEDOS-).
*Alguns autores consideram 4 palmares, incluindo a cabeça profunda do FCP. Quando agem juntos, os interósseos palmares e dorsais e os lumbricais produzem o movimento em Z, que é o oposto do movimento em garra.
Tendões dos músculos flexores longos e bainhas tendíneas na mão
Os tendões dos mm. flexores superficiais dos dedos (FSD) e flexores profundos dos dedos (FPD) entram na bainha comum dos tendões dos músculos flexores (bolsa ulnar) abaixo do retináculo dos músculos flexores. Já os tendões entram no compartimento central da mão e se abrem em leque para entrar nas respectivas bainhas sinoviais dos dedos. Essas bainhas (dos mm. flexores e dos dedos) ocasiona o deslizamento dos tendões durante os movimentos dos dedos. Perto da base da falange proximal o tendão do FSD se divide e permite a passagem do tendão do FPD; esse cruzamento forma o quiasma tendíneo.
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Bainhas fibrosas dos dedos: túneis resistentes de ligamentos. Dentro deles há os tendões dos músculos flexores e suas bainhas sinoviais (vão das cabeças dos ossos metacarpais às bases das falanges distais, evitando que os tendões se afastem dos dedos). Os vínculos tendíneos são pequenos vasos que dão suprimento aos tendões dos mm. flexores longos, pelo interior das pregas sinoviais. O tendão do FLP segue profundamente ao retináculo dos músculos flexores até o polegar dentro de sua própria bainha sinovial e passa por entre dois ossos sesamoides próximo à cabeça do 1º metacarpo.
Vascularização da Mão
Artérias da mão: a mão é irrigada por numerosas artérias que têm muitas ramificações e anastomoses para que haja sangue oxigenado para todas as partes e em todas as posições. As aa. estão situadas sob a pele. As artérias ulnar e radial e seus ramos são responsáveis por todo o fluxo sanguíneo na mão.
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Artéria ulnar da mão: entra na mão anteriormente ao retináculo dos músculos flexores entre o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato através do túnel ulnar (loja de Guyon). É lateral ao nervo ulnar e divide-se em dois ramos terminais: o arco palmar superficial, que é o principal e origina 3 artérias digitais palmares comuns. Elas se anastomosam com as aa. metacarpais palmares do segundo ramo, o palmar profundo. Cada artéria digital palmar comum origina um par de artérias digitais palmares próprias, que seguem ao longo das laterais adjacentes do 2º ao 4º dedo.
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Artéria radial da mão: faz uma curva em direção à dorsal ao redor dos ossos escafoide e trapézio e atravessa o assoalho da tabaqueira anatômica. A artéria radial termina anastomosando-se com o ramo profundo da artéria ulnar para dar origem ao arco palmar profundo, que dá origem a três artérias metacarpais palmares e à artéria principal do polegar.
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Artéria radial do indicador: percorre face lateral do dedo indicador, sendo um ramo da artéria radial ou da artéria principal do polegar.
Veias da mão: a drenagem profunda da mão direciona os 4 arcos palmares (venosos e arteriais; superficiais e profundos) para as veias profundas do antebraço. Já as veias digitais dorsais drenam para 3 veias metacarpais dorsais, formando uma rede venosa dorsal. Na superfície do metacarpo, essa rede segue proximal e lateralmente como VEIA CEFÁLICA e medialmente como VEIA BASÍLICA.
Inervação da Mão
Os nervos que suprem a mão são: mediano, ulnar e radial (além de alguns nervos cutâneos lateral e posterior para pele e dorso). Esses 3 nervos principais conduzem fibras sensitivas (Nn. espinais C6-C8 para a pele = dermátomos C6-C8) e os nervos mediano e ulnar conduzem fibras motoras (N. espinal T1 = miótomo T1)
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Nervo mediano na mão: entra na mão através do túnel do carpo (que é uma passagem profunda entre o retináculo dos flexores entre os tubérculos dos ossos escafoide e trapezoide na lateral e osso hamato na região medial), juntamente com os nove tendões dos músculos FSD (4), FPD (4) e FLP (1). Esse nervo supre dois músculos tenares e a metade de outro, além do 1º e 2º músculos lumbricais. Envia fibras sensitivas para a pele: face palmar, laterais dos três primeiros dedos, metade lateral do 4º dedo e o dorso das metades distais desses dedos. OBS: o ramo cutâneo palmar do nervo mediano (supre a região central da palma) se origina proximal ao retináculo dos músculos flexores e após o túnel do carpo sem passar por ele.
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Nervo ulnar na mão(chamado também de Nervo dos movimentos finos, por inervar a maioria dos mm. intrínsecos realizadores dos movimentos complexos da mão): sai do antebraço e emerge profundamente ao tendão do m. FUC, continuando na região distal (limitado pela fáscia à face anterior do retináculo dos mm. flexores, passando por entre o osso pisiforme -medialmente- e a. ulnar -lateralmente-) do punho pelo túnel ulnar. Proximal ao punho, ele emite um ramo: cutâneo palmar (vai superficialmente ao retináculo dos mm. flexores e à aponeurose palmar) que inerva a pele da face medial da palma da mão. O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar supre a metade medial do dorso da mão, o 5o dedo e a metade medial do 4º dedo. Na margem distal do retináculo dos músculos flexores, o N. Ulnar produz os ramos superficial (gera ramos cutâneos para faces anterior do 5º dedo e metade medial do 4º) e profundo (inerva mm. hipotênares; os 2 mm. lumbricais mediais; o m. adutor do polegar; a cabeça profunda do m. FCP e todos os mm. interósseos. Além de inervar artt. radiocarpal; carpometacarpal e intermetacarpal).
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Nervo radial na mão: O ramo superficial do nervo radial é apenas sensitivo, suprindo a pele e a fáscia nos dois terços laterais do dorso da mão, o dorso do polegar e as partes proximais do polegar e da metade medial do dedo indicador.
Anatomia de superfície da mão
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Artéria radial: o pulso periférico é encontrado, comprimindo-a contra o rádio, na face anterior da parte distal do rádio e entre o tendão do m. FRC e do ALP.
